Einverständniserklärung

Ich beauftrage die Apotheke, mich bei der Einlösung der Verordnung über eine Digitale Gesundheitsanwendung zu unterstützen.  Dies geschieht in der Form, dass die Apotheke die relevanten Daten erfasst, verarbeitet und über das „DiGA- Portal“ nebst Verordnung an den jeweils relevanten DiGA – Hersteller übermittelt. Die DiGA Hersteller wiederum übermitteln die relevanten Daten nebst Verordnung an meine Krankenkasse, damit diese mir den für die Inanspruchnahme der Leistung benötigten Code übermittelt. 

Ich bin damit einverstanden, dass folgende Daten von der Apotheke und den DiGA Herstellern ausschließlich zu den oben beschriebenen Zwecken erhoben und verarbeitet werden und dass der DiGA-Hersteller, dessen Anwendung verordnet wurde, sich bei Bedarf telefonisch oder per E-Mail zwecks Klärung von Fragen im Zusammenhang mit der Verordnung mit mir oder meinem Arzt bzw. meiner Ärztin in Verbindung setzt:

1. DiGA-Verordnung 
2. sowie die darin enthaltenen Daten: Nachname, Vorname, Geburtsdatum, Diagnose, Krankenkasse, Verordnerdaten, verordnete DiGA – Anwendung,
3. zudem: Emailadresse, Telefonnummer. 

Anderen Personen oder Institutionen werden die Daten nicht weitergegeben, es sei denn, ich stimme dem vorher ausdrücklich zu. 

Ich bin darüber informiert, dass ich jederzeit kostenfrei Einsicht oder schriftlich Auskunft über meine Daten erhalten und selbst entscheiden kann, welche ggf. gelöscht werden sollen. Soweit Rechtsvorschriften keine längeren Aufbewahrungsfristen vorsehen, werden meine Daten 4 Jahre nach der letzten Eintragung gelöscht.  

Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann von mir jederzeit schriftlich oder in Textform (E-Mail) ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.